Ma. Cecilia Isla Bravo Directora Carrera de Fonoaudiología
Universidad del Desarrollo
Pongámonos en el escenario al que se enfrenta un usuario contagiado con COVID en estado crítico: requiere ventilación mecánica ya que sus pulmones no son capaces de realizar el intercambio gaseoso de eliminar de la sangre el CO2 que ha recogido de los tejidos e incorporar oxígeno para llevar a cada célula de su organismo. El proceso médico al que se debe someter es una intubación para que un aparato externo haga esta función. En la intubación se introduce un tubo por la boca hacia la vía aérea; este, cruza la laringe, manteniendo las cuerdas vocales (que son un músculo muy particular) separadas por el tubo.
Exteriormente hay una máquina, ventilador, que realizará mecánicamente la función respiratoria.
Nuestra laringe es una estructura cartilaginosa, por lo tanto, flexible, que cumple funciones importantes en la respiración, la fonación (lo relativo a la voz) y es protectora de la vía aérea durante la deglución, es decir al momento de tragar los alimentos y líquidos que nos nutren e hidratan. El usuario, al ser intubado, pierde estas funciones de la laringe. Muchos recuperarán en forma gradual y espontánea estas funciones, sin embargo, hay un porcentaje de ellos que quedará con secuelas post-intubación.
Las secuelas pueden comprometer el ámbito de la fonación, es decir su capacidad para emitir voz, generándose una disfonía y un compromiso de su función deglutoria, es decir su capacidad de tragar los alimentos de manera segura.
Intervención fonoaudiológica de la función deglutoria:
El compromiso deglutorio puede poner nuevamente en riesgo la salud del usuario. El Colegio de fonoaudiólogos señala: “complicaciones respiratorias, episodios de re-intubación, prolongación de la estadía hospitalaria y, en consecuencia, elevación de los costos de la atención en salud”.
El compromiso de la deglución se debe a que durante la intubación la laringe se mantuvo “anclada” reduciendo su movimiento longitudinal, lo que compromete su funcionamiento normal. Durante el proceso deglutoria la laringe sube, la epiglotis (uno de sus cartílagos) cierra la vía respiratoria y las cuerdas vocales se unen en el centro produciendo otro cierre de la vía aérea.
Nada de esto es posible cuando se está intubado, por lo que se altera su funcionamiento. Como señalaba previamente, algunos usuarios al ser desentubados recuperan estas funciones en forma natural, pero otros no lo hacen, por ello todos los usuarios deben ser evaluados por fonoaudiólogo en el aspecto deglutorio para determinar si están fisiológicamente aptos para tener una ingesta segura de alimentación por via oral, ya que si no lo están, corren los riesgos de neumonías aspirativas, que se deben a que partículas de alimento ingresan a los pulmones generando un cuadro infeccioso. Durante la intubación el usuario recibe su alimentación a través de una sonda nasoyeyunal, una vez que se realiza la desentubación se debe normalizar el proceso de alimentación por vía oral.
La evaluación de la deglución debe tener en cuenta las condiciones del usuario, en primer término, de atención y resistencia para enfrentar la alimentación oral, en segundo lugar para llevar a cabo el ingreso del alimento a la boca, la formación del bolo alimenticio, el manejo dentro de la cavidad oral y la deglución de manera segura. Si estas condiciones no existen, el fonoaudiólogo debe trabajar los aspectos de motricidad orofacial que restablecerán esta función, también realizar, como parte de la terapia, ingestas de cantidades controladas de alimentos y líquidos manejando las consistencias de estos y desarrollando maniobras compensatorias que garanticen un proceso seguro. Estas ingestas serán vigiladas hasta lograr la autonomía en la alimentación, es decir solo se comerá en presencia de personal calificado.
Lo mismo sucede con la consistencia y cantidad de alimento, se debe manejar desde la consistencia tipo papilla sin grumos en forma muy paulatina hasta lograr la ingesta de todo tipo de alimentos.
La ingesta de líquidos es otro aspecto que debe manejarse con especial cuidado, ya que, por su consistencia, son los mas complejos de manejar. Como la hidratación es tan relevante para nuestra salud, se realiza ingesta de líquidos con espesantes que cambian la consistencia y mejoran su manejo.
El fonoaudiólogo debe tener siempre presente que el objetivo de la rehabilitación de la alimentación por vía oral es la minimización del riesgo de aspiraciones, maximizando la eficacia, al cumplir con la demanda nutricional e hidratación del usuario.
Intervención fonoaudiológica de la función vocal:
En cuanto al aspecto vocal, el compromiso que presente no pondrá en riesgo su condición de salud, pero si afectará la calidad de vida, ya que la voz es el instrumento que permite que nos comuniquemos.
El síntoma que pueden presentar los usuarios post-intubación corresponde a una disfonía de diferente grado o magnitud. Esta se debe a que las cuerdas vocales, por efecto del tubo que las mantenía separadas, puede tener como secuela una parálisis o paresia, es decir su movimiento se bloqueó o se redujo. Esto puede afectar a una o ambas cuerdas vocales. Esta sintomatología determinará la magnitud de la afectación y debe ser evaluada en forma específica.
La voz se produce como un tono fundamental producto del paso del aire por la laringe. Las cuerdas vocales se encuentran cerradas bloqueando el paso del aire y la presión de este las hace vibrar produciendo un sonido, solo un sonido; al seguir su recorrido las cavidades orales y nasales convertirán ese sonido en habla, a través de la movilización de los órganos fonoarticulatorios podremos generar un mensaje articulado que trasmitir, comunicándonos con los demás.
Para reestablecer las características de la voz del usuario se requiere terapia que rehabilite la función vocal o compense la función que se comprometió.
La terapia fonoaudiológica a nivel vocal integra aspectos de la respiración, relajación, motricidad y postura del usuario para generar una conducta vocal que le permita desarrollar sus actividades adecuadamente.
Se debe realizar educación en la fisiología de la voz, para que el usuario sea capaz de realizar las adecuaciones entendiendo el proceso que está viviendo. Debe tenerse en cuenta sus hábitos vocales, ya que algunos pueden ser dañinos y agravar la condición actual, como también tomar consciencia de una adecuada higiene vocal que le ayudará a protegerse durante el uso que haga de su voz, todo teniendo en cuenta su realidad y la carga vocal a la que está sometido habitualmente.
No es lo mismo la exigencia vocal requerida por una dueña de casa a la de un profesor.Como se puede ver, el compromiso post-intubación de los usuarios puede tener consecuencias que lo acompañen mas allá de su recuperación hospitalaria y el fonoaudiólogo es el profesional idóneo para abordar estas necesidades, ya que son parte de sus dominios y cuenta con la formación para realizarlas con propiedad.